PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

1.       Riwayat Keperawatan

a.      Identitas Pasien

Nama                                       : Ny. Y

Umur                                       : 32 th

Jenis Kelamin                          : Pr

Pendidikan                              : MTsN

Pekerjaan                                 : Tani

Alamat                                    :

Penanggung Jawab                 : Tn. Maimun

Tanggal masuk                        : 28 Maret 2010

Tanggal Pengkajian                 : 1 April 2010

No. Cm                                   : 089294

Diagnosa Medis                      : Faringitis Kronis

b.      Riwayat Penyakit

1.      Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada kerongkongan dengan skala nyeri 5, keadaan umum pasien lemah, Suara sengau. pasen mengatakan tidak ada nafsu makan, oasien mengatakan sakit tenggorokan pada saat bicara, pasien mengatakan sangat kuatir dengan penyakitnya.

2.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien menderita sakit tenggorokan, kesulitan menelan, rasa nyeri pada tenggorokan secara tiba-tiba pada keesokan harinya pasien dibawa ke poli THT sampai disana pasien dianjurkan untuk diopname. Pasien tiba di ruang Rawat THT dengan infis terpasang. Berdasarkan pemeriksaan pada daerah leher dan tenggorokan di poli THT pada tanggal 29 Maret 2010  maka didapatkan data, faring merah, nafas bau, suara sengau, dari hasil pemeriksaan fisik maka dokter dapat mendiagnosakan (Dx) bahwa pasien menderita penyakit faringitis kronis.

3.      Riwayat Penyakit Yang Lalu

Pasien pernah menderita penyakit tenggorokan pada usia 20 tahun dan pasien sering menderita influenza dan batuk segera sembuh setelah minum obat yang diperoleh dari Puskesmas dan dibeli dikios terdekat.

4.      Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien saat ini.

5.      Genogram Keluarga

 

Keterangan

                  : Laki - laki

                  : Perempuan

                  : Laki-laki meninggal

                  : Perempuan meninggal

                  : Yang tinggal serumah

                           : Pasien

c.                   Pola Kebiasaan

1.      Pola Nutrisi

Sebelum Sakit        : Pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur,

                                  lauk dan buah yang disediakan dirumah.

Selama Sakit          : Pasien mengeluh sakit kerongkongan dan tidak bisa menelan pasen kalau dipaksakan pasien hanya menghabiskan  3 sendok frekuensi 3x hari.

2.      Pola Eliminasi

Sebelum Sakit           :   BAB (Buang air besar) sekali sehari secara rutin dengan konsistensi normal, BAK (buang air kecil) frekuensi 4 – 5 kali sehari tanpa           ada kelainan.

Selama Sakit           : BAB (buang Air Besar) 1 kali hari dengan konsistensi sedikit keras. BAK (buang air kecil) dengan frekuensi 1 – 2 x sehari.

3.      Pola Istirahat

Sebelum Sakit         : Tidur malam jam 22.00 wib s/d jam 06.00 wib dan            tidur siang jam 14.30 wib s/d 16.00 wib

Selama Sakit          : Jam tidur malam jam 22.00 wib s/d 06.00 wib dan tidur siang jam 14.30 wib s/s 16.00 wib.

4.      Pola Aktivitas

Sebelum Sakit         : Sebelum dirawat pasien dapat melakukan tugas semua dengan perannya.

Selama Sakit          : Selama sakit sebagian tugas ibu tidak dapat

                                  dilakukan.

5.      Personal Hygiene

Sebelum Sakit         :         Pasien mandi 2 x sehari

Selama Sakit           : Pasien mandi 2 x sehari.

6.      Pola Komunikasi

Sebelum Sakit         :         Pola komunikasi pasien tidak terganggu

Selama Sakit           : Pola komunikasi pasien terganggu karena sakit pada         saat berbicara.

d.      Data Sosial

Sebelum pasien menderita sakit pola interaksi pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitarnya baik.

e.       Data Psikologis

Pasien tampak gelisah, cemas terhadap penyakitnya, ekspresi  wajah tampak murung karena memikirkan tentang bagaimana cara agar penyakitnya cepat sembuh dan bisa pulang kerumah.

f.       Data  Spritual

Selama dalam masa perawatan pasien tidak dapat melaksanakan ibadah karena keterbatasan pergerakan disebabkan karena keadaan umum lemah, pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya.

g.      Pemeriksaan fisik

1.      Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : kompos mentis

Berat badan sebelum sakit : 50 Kg

Berat badan selama sakit   : 48 Kg

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah             : 110/90 mmHg

Respirasi                      : 22 x/m

Nadi                            : 84 x/m

Suhu                            : 36,5 ⁰C

Skala Nyeri                 : 5

2.      Pemeriksaan Khusus

1.      Inspeksi

a). Kepala                       : Pertumbuhan rambut merata, rambut ikal dan hitam, kebersihan cukup, bentuk kepala oval.

b). Wajah                        : Wajah tampak pucat, ekpresi wajah cemas dan meringis.

c). Mata                          : Konjungtiva Nampak anemi, ikterik tidak ada, mata cekung, penglihatan tidak ada kelainan.

d). Hidung                     : Bentuk simentris, tidak ada secret, penciuman baik, epistaksin tidak ada

e). Mulut                        : Mukosa mulut basah, air liur normal, tidak ada karies gigi, gigi lengkap, kebersihah mulut cukup. nafas bau.

f). Telinga                       : Bentuk simentris tidak ada sedimen, pendengaran masih bagus.

g). Leher                         : Tidak ada pembesaran kelenjer tipoid, hiperpigmentasi di daerah kelenjer tidak ada.

h). Payudara                   : Mammae membesar dan Nampak tegang, bentuk simetris, tidak ada pigmentasi pada ariole mammae, kolustrum tidak ada,putting susu menonjol.

i). Abdomen                   : lebih rendah dari usia kehamilan, hipopigmentasi pada garis pada garis abdomen tidak ada

j). Kulit                           : Kebersihan cukup, keadaan kulit lembab, warna sawo matang.

k). Eksrimitas                 : Pergerakan baik, varises dan oedema tidak ada, kaku sendi tidak ada.

l). Genitalia                 : kebersihan cukup, didak ada varises, hiper vaskularisasi tidak ada.

2.      Palpasi

Adanya nyeri tekan pada tenggorokan

3. Perkusi

Tidak dilakukan secara khusus pada tenggorokan dan tidak dijumpai adanya kelainan.

4. Auskultasi

Ketika berbicara hanya terdengar suara sengau.

h.      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap

HB      : 12.6 gr %

LED    : 40 mm/jam

Leukosit : 13 – 800 mm

i.        Therapi

a.  Pemasangan IVFD  ringer laktat    : 10 tts/m

b.  Obat – obatan (oral)

Felden flash 2 x 1 sehari

Kondisium oral diap 3 x 2 cc