CEKLIST SANITASI PERUMAHAN

NO	KONTRUKSI RUMAH YANG DINILAI	KRITERIA	NILAI	BOBOT	HASIL PENILAIAN (NO. KK)
					1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
I	KOMPONEN RUMAH			31
1	Langit-langit	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan	1
		c.        Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan	2
2	Dinding	a.       Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)	1
		b.       Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air	2
		c.        Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air	3
3	Lantai	a.       tanah	0
		b.       papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu	1
		c.        diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)	2
4	Jendela kamar tidur	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada	1
5	Jendela ruang keluarga	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada	1
6	Ventilasi	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada, luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai	1
		c.        Ada , luas ventilasi permanen >10% dari luas lantai	2
7	Lubang asap dapur	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada, lubang ventilasi dapur <10% dari luas lantai dapur	1
		c.        Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai dapur (asap kluar dengan sempurna) atau ada exhausfan ada peralatan lain yang sejenis	2
8	Penyahayaan	a.       Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca	0
		b.       Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal	1
		c.        Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan untuk membaca dengan normal	2
II	SARANA SANITASI			25
1	Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan	1
		c.        Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan	2
		d.       Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan	3
		e.        Ada, milik sendiri dan memenuhi sarana kesehatan	4
2	Jamban (sarana pembuangan kotoran)	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam	1
		c.        Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam	2
		d.       Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank	3
		e.        Ada leher angsa, septic tank	4
3	Sarana pembuangan air limbah (SPAL)	a.       Tidak ada sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah	0
		b.       Ada, diserapkan tapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air  < 10m)	1
		c.        Ada, dialirkan ke selokan terbuka	2
		d.       Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air >10m)	3
		e.        Ada, dialirkan ke selokan tertutup untuk di olah lebih lanjut	4
4	Sarana pembuangan sampah (tempat sampah)	a.       Tidak ada	0
		b.       Ada, tapi tidak kedap air dan tidak ada tutup	1
		c.        Ada, kedap air dan tidak bertutup	2
		d.       Ada, kedap air dan bertutup	3