Konsep Dasar Hidramnion Pada Ibu Bersalin

1.   Beberapa Pengertian

Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya melebihi dari 2 liter. beberapa para ahli mendapatkan 4 – 5 liter, sedangkan Kustner bahkan menjumpai sampai 15 liter pada kehamilan baru 5 bulan.

Persalinan adalah Serangkaian kejadian pada ibu hamil yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau 36 – 40 minggu, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh si ibu..

Persalinan terbagi tiga jenis yakni :

a.  Persalinan Spontan yakni persalinan yang berlangsung tanpa usaha dari luar.

b. Persalinan Induksi yakni  persalinan yang dilakukan dengan cara menimbulkan suatu rangsangan terlebih dahulu, misalnya :

 - Amniotomi.

 - Pitosin

c.    Tindakan :

- Operatif : Seksio Cesaria ( SC )

- Alat – alat  :  - Forsep

- Vakum Ektrasi

2.   Etiologi

   Mekanisme terjadinya Hidramnion hanya sedikit yang kita ketahui. pada penyelidikan yang dilakukan oleh para sarjana, Tidak didapati kelainan pada epitel amnion yang dapat menyebabkan hipersekresi dari air ketuban.

Walaupun etiologi tidak jelas namun ada faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya hidramnion antara lain: Penyakit Jantung, Nefritis, Edeme umum (anasarka), Simpul tali pusat, Diabetes militus, Gameli uniovulair, Malnutrisi, Penyakit kelenjer hipofisis, pada hidramnion biasanya plesenta lebih besar dan lebih berat, lebih Kongenital anomaly (Cacat bawaan), anencephalus, spina bifida, atresia oesophagi-strictula, hidrocepalus, srtuma blocking oesophagus. Dalam hal ini terjadi karena.

a)      Tidak ada stimulasi dari otak dan spina.

b)      Excessive urinary secretion.

c)      Tidak ada sebtrum menelan dan haus.

d)     Transsudasi langsung dari meninges fluid ke dalam amnion. 

3.   Patofisiologi

Hidramnion terjadi bila produksi air kutuban bertambah , bila pengaliran air ketuban ternganggu atau kedua duanya. diduga air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion, Di samping itu ditambah oleh air kencing janin dan cairan otak pada anensefalus. Air ketuban yang dibentuk secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluarannya ialah ditelan oleh janin, di absorpsi kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu. Ekresi air ketuban akan terngangu bila bayi susah menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor tumor plasenta. pada anencepalus disebabkan pula karena transudat cairan dari selaput otak dan sumsum tulang belakang dan berkurangnya hormone antideuretik..

Pada kehamilan ganda mungkin salah satu janinnya mempunyai jantung yang lebih berat, karena itu menghasilkan banyak kencing. Mungkin pula karena luasnya permukaan amnion. Pada hidramnion sering ditemukan plasenta yang besar. Sekarang disangka bahwa prolaktin mempunyai peran dalam pengontrolan volume air ketuban.

4.   Gejala Hidramnion

Gejala Hidramnion semata-mata terjadi karena faktor mekanik sebagai akibat penekanan uterus yang besar terhadap organ-organ seputarnya. Uterus yang besar akan menekan diafragma sehingga siwanita merasa sesak, penekanan vena-vena yang besar menyebabkan edema terutama dikedua tungkai dan abdomen.

           Diagnosis dapat ditegakkan sebagai berikut :.

a)   Anamnase.

1)      Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasanya.

2)      Pada yang enteng keluhan subjektif tidak banyak.

3)      Pada yang akut dan pembesaran uterus cepat, maka kita peroleh keluhan-keluhan karena tekanan pada organ terutama penekanan pada diafragma seperti sesak, nyeri ulu hati, sianosis.

4)      Karena tegangnya uterus nyeri seluruh perut.

5)      Edema pada tungkai, vulva, dinding perut sering kita jumpai.

6)      Perasaan mau muntah sampai muntah.

7)      Kalau proses akut dan perut besar sekali, bisa jatuh syok, keringat dingin dan sesak.

b)   Inspeksi.

1)      Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut kelihatan mengkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang pusat mendatar.

2)      Kalau akut kelihatan si ibu sesak (dispnoe) dan sianosis.

3)      Ibu kelihatan payah membawa kandungannya.

c)   Palpasi

1)      Fundus Uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya.

2)      Bagian – bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan.

3)      Kalau letak kepala/ kepala bisa diraba, maka ballatement jelas sekali.

4)      Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksis terjadi kesalahan – kesalahan letak janin.

5)      Perut tegang dan nyeri tekan.

6)      Edema pada dinding perut, vulva dan tungkai.

d)  Auskultasi

Sukar didengar  atau kalau terdengar halus sekali denyut jantung janin.

e)   RO- Foto abdomen

1)      Nampak bayangan berselubug kabut karena banyaknya cairan, kadang-kadang banyangan janin tidak jelas.

2)      Guna Ro- foto pada hidramnion.

-          Untuk diagnostic

-          Untuk menentukan etiologi.

f)    Pemeriksaan dalam

Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.

5.   Klasifikasi Hidramnion

Hidramnion dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a)   Hidramnion Khronik

1)      Kita dapati penambahan air ketuban secara perlahan- lahan dalam beberapa minggu/bulan.

2)      Biasanya terjadi pada kehamilan yang lanjut.

3)      Khronik hidramnion ini yang banyak kita jumpai.

b)   Hidramnion Akut

1)      Bila pertambahan air ketuban sangat tiba-tiba dan cepat dalam beberapa minggu/bulan.

2)      Biasanya terjadi pada kehamilan yang agak muda bulan ke 5 dan bulan ke 6. Komposisi dari air ketuban pada hidramnion dalam penyelidikan sama saja dengan air ketuban normal.

6.   Komplikasi

Hidramnion harus dianggap sebagai kehamilan dengan resiko tinggi karena dapat membahayakan ibu dan anak.

           Untuk Janin prognosa agak buruk terutama karena.

a)      Kongenital anomaly

b)      Prematuritas

c)      Kompilikasi karena kesalahan letak

d)     Eritroblastosis

e)      Diabetes Militus

f)       Solutio Plasenta

g)      Mortalitas bayi sekitar 50%.

Untuk Ibu bisa terjadi komplikasi sebagai berikut.

a)      Solutio Plasentae

b)      Antonia Uteri

c)      Pendarahan postpartum

d)      Retensio Plasenta

e)      Syok

f)       Kesalahan – kesalahan letak janin menyebabkan partus jadi lama dan sukar.

7.   Penanganan

           Penangan Hidramnion di bagi 3 fase

a)      Sewaktu Hamil

-          Hidramnion yang ringan jarang  diberi terapi klinis, cukup observasi dan berikan terapi simptomatis.

-          Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan, maka dirawat dirumah sakit untuk istirahat sempurna. Lakukan diet kurang garam dan sedative dan obat lainnya. Diberikan juga obat-obatan untuk diuresis. Kalau sesak nafas hebat sekali dengab sianosis dan perut tegang lakukan Fungsi abdomen, seperti pada fungsi asites pada kanan bawah pusat.

tehnik, dalam  satu hari dikeluarkan 500 cc perjam sampai keluhan berkurang. Kalau cairan dikeluarkan secara cepat takut terjadi his dan solusio plasenta apalagi anak belum viable (Belum cukup bulan).

Komplikasi :

1.      Timbul his

2.      Trauma pada Janin.

3.      Terkena Organ-organ perut oleh tusukan.

4.      Infeksi.

5.      Syok

b)      Pimpinan Sewaktu Partus

1.      Kalau tidak ada hal-hal mendesak kita hanya bersifat menunggu.

2.      Kalau keluhan hebat (sesak, sianosis) lakukan pungsi transvaginal dilakukan via serviks bila sudah ada pembukaan.

Tehnik dengan memakai jarum fungsi pada beberapa tempat, ketuban ditusuk maka air ketuban akan mengalir perlahan, boleh juga memakai troika.

3.      Kalau sewaktu pemeriksaan dalam ketuban  tiba-tiba pecah maka untuk menghindari air kutuban mengalir keluar dengan deras masukkanlah tinju kedalam vagina sebagai tampon dan beberapa lama supaya air ketuban  mengalir perlahan  ini dilakukan untuk mencegah  terjadinya :

-          Solusio Plasenta.

-          Tiba-tiba perut kosong akan terjadi syok

-          Terjadi pendarahan postpartum karena antonia uteri.

c)      Pimpinan Postpartum

1.      Harus mewaspadai akan terjadinya postpartum.

2.      Ada baiknya infuse dipasang sebagai profilaksis dan persiapan untuk pertolongan pendarahan postpartum.

3.      Kalau pendarahan banyak dan keadaan ibu setelah partus lemah maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup

Read More

Konsep Dasar Ikterus

1.      Pengertian

Ikterus Neonatorum adalah menguningnya skelera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubbin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan fungsi hati, saluran empedu dan penyakit darah. bila kadar bilirubbin melebihi 2 mg% maka ikterus akan terlihat. Namun pada neonatus ikterus masih belum terlihat meskipun kadar bilirubbin darah sudah melampaui 5 mg%. Ikterus terjadi karena peninggian kadar bilirubin indirek atau kadar bilirubin direk .

 Sedangkan menurut Manuaba ikterus dapat disebabkan hemolisis darah janin dan selanjutnya diganti menjadi darah dewasa. Penghancuran darah janin inilah yang menyebabkan ikterus fisiologi. Sedangkan bila kadar bilirubin indirek bayi cukup bulan diatas 15 mg% dan bayi belum cukup bulan diatas 10 mg% dapat disebut dengan Ikterus NeonatorumKelahiran hidup (Live Birth) ialah keluarnya hasil konsepsi secara sempurna dari ibunya tanpa memandang lamanya kehamilan, dan sudah terpisah dari ibunya bernafas atau menunjukan tanda – tanda kehidupan seperti denyutan tali pusat atau pergerakan otot, tidak peduli apakah tali pusat telah dipotong atau belum

2.      Etiologi

          Etiologi ikterus disebabkan oleh beberapa factor, secara garis besar dapat dibagi sebagai berikut

a)      Produksi yang berlebihan, lebih dari kemampuan bayi untuk mengeluarkannya misalnya pada: hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rhesus, golongan A, golongan B, golongan O, golongan darah lainnya, devisiensi enzim Glukoma-6-phosphat dehidrogenase (G6PD), Pyruvate kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

b)      Gangguan dalan proses uptake dan konjugasi hepar. Ganggunan ini dapat disebabkan oleh immaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjungasi bilirubin, gangguan fungsi hepar  akibat asidosis, hipoksia dan infeksi  atau tidak terdapatnya enzin glukoronil transferase (Criggler Najjar syndrome) Penyebab lain adalah difisiensi protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel – sel hepar.

c)      Gangguan dalam transportasi bilirubin dalam darah terikat oleh albumin kemudian diangkut ke hepar. ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat-obatan misalnya salisilat, sulfafurazole. difisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

Gangguan dalam ekskresi, gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

3.      Patofisiologi

          Pada janin hepar belum banyak berfungsi karena bilirubin dikeluarkan oleh janin melalui plesenta dalam bentuk bilirubin inderek. skema metabolisme menurut Brown dalam Muchtar 2000 dengan sedikit modifikasi. metabolism bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut.

a)      Produksi

Sebahagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin. Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada neonatus yang lebih tua . Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang beraksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi Hymens v.d Bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

b)      Transportasi

Bilirubin inderek kemudian diikat oleh albumin ke hepar. Uptake bilirubin oleh hepar dilakukan oleh protein Y dan Z. 

c)      Konjugasi

Di dalam hepar bilirubin ini mengalami proses konjugasi yang membutuhkan energy dan enzim glukoromil transferase. sesudah mengalami proses ini bilirubin berubah menjadi bilirubin direk. 

d)      Ekskresi

Bilirubin direk kemudian diekresi ke usus dan sebahagian  dikeluarkan dalam bentuk bilirubin dan sebahagian lagi dalam bentuk sterkobilin. bila terjadi hambatan pada peristaltis usus misalnya pada pemberian makanan yang agak terlambat atau hal hal lain maka oleh pengaruh enzim B glukoronidase, bilirubin sebahagian dirubah menjadi bilirubin indirek yang kemudian diserap ke siskulasi darah.

Bilirubin ini kemudian diangkut ke hepar untuk diproses lagi. Sirkulasi ini disebut sirkulasi enterohepatik. pada janin sebahagian bilirubin yang diserap kembali itu di ekresi melalui plasenta. Pada bayi baru lahir ekskresi melalui plasenta terputus. Pada janin ekskresi inilah yang utama. karena itu bila fungsi hepar belum matang atau terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoromil transferase atau kekurangan glukosa, maka kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi.

Bilirubin indirek yang terikat albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan di mana kadar albumin biasanya rendah, dapat dimengerti bila kasar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat. Peningkatan kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat berbahaya karena bilirubin bebas inilah yang dapat melekat pada sel-sel otak. inilah yang menjadi dasar pencegahan kern-ikterus denga memberikan albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh Bayi baru lahir yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai         

4.   Klasifikasi Ikterus Neonatal

a.       Ikterus Hemolitik yang berat pada umumnya merupakan suatu golongan penyakit yang disebut eritroblastosis fetalis atau morbus hemolitikus neonatorum (haemolytic disease of the newborn). Penyakit hemolitik ini biasanya disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ibu dan bayi.

1)      Inkompatibilitas Rhesus

Penyakit ini sangat jarang terjadi di Indonesia. karena di Indonesia hampir 100% penduduknya  Rh (Rhesus) Positif. penyakit ini hanya menyerang Rh Negatif.

2)      Inkompabilitas Golongan Darah A, B, O

Penderita ikterus akibat hemolisis karena inkonpabilitas golongan darah A, B, O lebih sering ditemukan di Indonesia. Transfusi tukar darah pada neonatus terutama ditujuakan untuk mengatasi hiperbilirubinemia karena difisiensi G6PD dan inkompatibilitas A,B,O.

3)      Ikterus Hemolitik karena inkomtabilitas golongan darah lain.

Selain inkontabilitas darah golongan Rh dan A, B, O, hemolisis dapat pula terjadi bila terdapat inkontabilitas darah golongan Kell, Duffy, M.N dan lain-lain. Hemolisis dan ikterus biasanya ringan  

4)      Penyakit Hemolitik karena kelainan eritrosit congenital

Golongan penyakit ini dapat menimbulkan gambaran klinik yang menyerupai eritroblastosis fetalis akibat iso-imunisasi. pada penyakit ini Coombs test biasanya negatif. Beberapa penyakit lain yang dapat disebut disini ialah sferositosis congenital, anemia sel sabit (sickle-cell) dan eliptositosis herediter

5)      Hemolisis Karena difisiensi enzim Glukoma-6-phosphat dehidrogenese. (G6PD defisiensi)

Penyakit ini mungkin banyak terdapat di Indonesia tetapi angka dan kejadiannya belum diketahui secara pasti. Defisiensi G6PD ini merupakan salah satu sebab utama ikterus neonatorum yang memerlukan transfusi tukar darah. ikterus yang berlebihan dapat terjadi pada difisiensi Glukoma-6-phosphat dehidrogenese (G6PD), kemingkinan besar ada factor lain yang ikut berperan.

b.      Ikterus Obstruktiva

Obstruksi dalam penyaluran empedu dapat terjadi didalam hepar dan diluar hepar. Akibat obstruksi ini terjadi penumpukan bilirubin tidak langsung. bila kadar bilirubin langsung melebihi 1 mg%, maka kita harus curiga akan hal-hal yang dapat menyebabkan obstruksi, misalnya sepsis, hepatitis neonatorum dan lainnya.

c.       Ikterus Yang disebabkan oleh hal lain.

Kadang-kadang Ikterus neonatorum tidak dapat diterangkan dengan metode hemolisis atau proses obstruksi. Ikterus yang demikian biasanya menetap sesudah minggu pertama kehidupan, dan bilirubin yang meningkat ialah bilirubin tidak langsung. beberapa keadaan yang menyebabkan ikterus neonatorum :

1)      Pengaruh Hormon atau obat 

2)      Hipoalbuminemia

3)      Zat kimia yang menguranggi ikatan bilirubin

4)      Sindroma Crigler-Najjar ialah suatu penyakit herediter yang bersifat resesif.

5)      Menunda memberi makanan (Late Feeding)

6)      Asidosis metabolic

7)      Pemakaian vitamin K.

8)      Hipotireoidismus belum sempurnanya pematangan hepar.

d.      Kern-Ikterus

Ensefalopatia (kerusakan otak akibar perlengketan bilirubin inderek) oleh bilirubin merupakan satu hal yang sangat ditakuti sebagai komplikasi hiperbilirubinemia. Pada permulaan abat ke 20 pada bedah mayat ditemukan bahwa pada bayi-bayi yang mati dengan ikterus yang berat terdapat gumpalan bilirubin pada ganglia basalis karna inilah disebut Kern-Ikterus.

Diagnosa klinik Kern-Ikterus letargia, tidak mau minum, muntah-muntah, sianosis, opostutunus dan kejang

5.      Gejala Ikterus Neonatorum

Tanda dini penyakit ini adalah

a.       Fesies yang alkalis, Mata berputar, latergi, Kejang, Tidak mau menghisap tonus otot meninggi, leher kaku dan akirnya opistotonus

b.      Pada umur lebih lanjut terjadi spasma otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketengan otot, ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental

6.      Penanganan Ikterus Neonatorum

Penganan Ikterus neonatorum saat tergantung pada saat terjadinya ikterus, intensitas ikterus (kadar bilirubin serum), jenis bilirubin, dan sebab terjadinya ikterus.

a)         Ikterus yang terjadi dalam 24 jam pertama.

Pemeriksaan perlu dilakukan, baik pada bayi maupun pada ibu.

Pada Bayi

1)         Kadar bilirubin serum dan kadar albumin

2)         Pemeriksaan darah tepi lengkap

3)         Golongan darah (A, B, O, Rh, dan lain-lain)

4)         Coombs test (langsung dan tidak langsung tengan titernya)

5)         Kadar enzim Glukoma-6-phosphat dehidrogenese (G6PD) (pemeriksaan difisiensi G6PD)

6)         Biakan darah dan biopsy hepar bila perlu.

Pada Ibu

1)         Golongan darah

2)         Coombs test tidak langsung dengan titernya.

Tindakan

1)         Transfusi tukar darah bila telah dipenuhi syarat-syaratnya

2)         Bila belum dipenuhi syaratnya beri terapi sinar, bilirubin diperiksa setiap 8 jam. kalau kenaikan kadar bilirubin 0,3-1 mg% per jam, sebaiknya dilakukan transfusi pertukaran darah, apabila yang dihadapi inkonpatibilitas golongan darah.

b)         Ikterus yang timbul sesudah 24 jam pertama

Ikterus yang timbul sesudah hari pertama, tetapi masih pada hari ke dua dan ke tiga, biasanya merupakan ikterus fisiologik. Walaupun demikian harus diawasi dengan teliti. Pemeriksaan bilirubin dilakukan hanya sekali, selanjutnya pengawasan klinik. Dalam hal ini anamnesis kehamilan dan kelahiran yang lalu sangat menentukan tindakan selanjutnya. Bila bayi dampak sakit dan ikterus dengan cepat menjadi berat, maka dilakukan pemeriksaan seperti pada hari pertama.  

c)         Ikterus yang terjadi pada hari ke empat

Pada umumnya ikterus yang timbul pada hari ke empat atau lebih bukan disebabkan oleh penyakit hemolitik neonatus, kemungkinan besar disebabkan oleh penyakit hemolitik neonatus. Kemungkinan besar itu disebabkan oleh infeksi bakteri, virus dan protozoa yang terjadi antenatal. jadi pemeriksaan harus ditujukan ke arah sepsis neonatorum, pielonefritis, hepatitis neonotarum dan lain-lain. bila yang meningkat itu bilirubin tak langsung maka hal yang harus dilakukan adalah:

1)      Kadar bilirubin lebih dari 20 mg% dilakukan transfusi tukar darah.

2)      Kadar bilirubin 10 – 15 mg% diberi fenobarbital parenteral, 5mg per kg BB/hari.

3)      Kadar bilirubin 15 – 20 mg% diberi terapi sinar.

d)        Ikterus Yang Menetap atau Bertambah sesudah minggu pertama

Selain dapat timbul oleh hal-hal yang telah disebut diatas pada Ikterus sesudah hari ke empat, sebab-sebab lain tergantung pada jenis bilirubin yang meningkat.

Read More