Robekan (Ruptur) Perinium

1.   Pengertian

Ruptur adalah          : robekan atau koyaknya jaringan secara paksa      (Dorland, 1994)

Perineum adalah       : bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm (Wiknjosastro, 1999).

Persalinan normal     : proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi pada ibu maupun janin (Prawirohardjo, 2002).

Perlukaan jalan lahir tingkat  II adalah pendarahan yang terjadi setelah bayi lahir dengan perlukaan jalan lahir mencapai dinding belakang vagina, kulit perineum dan  otot perineum.

2.   Klasifikasi Ruptur Perinium

a)      Ruptur Perineum Spontan

Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.

b)      Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)

Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina (Prawirohardjo, 2002).

Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan :

a)      Tingkat I

Robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau mengenai kulit perineum sedikit.

b)      Tingkat II

Robekan yang terjadi lebih dalam, yaitu selain mengenai selaput lendir vagina, juga mengenai musculus perinei tranversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani.

c)      Tingkat III

Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani.

d)     Tingkat IV

Robekan mengenai perineum sampai otot sfingter ani dan mukosa rektum (Sumarah, 2009).

3.     Trauma Jaringan

Kebanyakan ibu mengalami derajat tertentu trauma pada perineum setelah melahirkan, kadang trouma mengenai pembuluh darah besar.

Tipe Trauma Jaringan

a). Robekan. Bagian dalam serviks atau vagina atau bagian luar genetalia/perineum/anus.

b).  Episiotomi. Bila besar atau dilakukan tertentu dini (seperti sebelum perineum menipis) episiotomi dapat memotong melalui pembuluh darah yang mengakibatkan perdarahan tidak terkontrol. Episiotomi juga meningkatkan resiko robekan derajat tiga.

c).  Hematoma. Hematoma akut jarang, kira-kira 1:1000 kelahiran. Pendarahan biasanya tersembunyi dan volume darah sering diabaikan. (Chapman, 2006).

4.   Patofisiologi

Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama atau tidak jarang pula pada persalinan selanjutnya. Robekan ini dapat dihindarkan dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaiknya kepala janin jangan ditekan terlampau kuat dan lama, karena akan menimbulkan asfeksia dan pendarahan dalam tengkorak janin serta melemahkan otot-otot pada  dasar panggul karena perenggangan perineum terlalu lama.  

           Robekan jalan lahir umumnya garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin terlalu cepat lahir, sudut arkus pubis lebih kecil dari biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih kebelakang dari biasanya, kepala janin melewati pinto bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari pada sirkumferensia sub oksipito-bregmatika, atau janin dilahirkan dengan pembedahan pervaginan (Wiknjosastro, 2005)

5.   Gejala

a. Timbulnya pendarahan banyak dalam waktu singkat

b. Nadi dan pernafasan menjadi lebih cepat.

c. Gejala baru timbul pada kehilangan darah 20%

d. Menimbulkan syok.  

6.   Mencegah

           Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi pendarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak wanita hamil dengan ante natal care yang baik. Kasus-kasus yang ada predisposisi atau riwajat akan terjadi perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah sakit diperiksa keadaan umum, keadaan fisik, Kadar Hb. Golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawai persalianan dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (Uterus Tonikum)  Setelah kutuban pecah kepala janin mulai membuka vulva. infus dipasang dan setelah bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan. (Muchtar, 2002)

7.   Komplikasi

a.    Retensio Plasenta

b.   Inversio Uteri

8.   Penanganan

Penjahitan laserasi pada perlukaan jalan lahir tingkat II.

a.       Cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril.

b.      Pastikan bahwa peralatan dan bahan-bahan yang digunakan untuk melakukan penjahitan sudah didesinfeksi tingkat tinggi atau steril.

c.       Setelah diberikan anesthesia lokal dan memestikan bahwa derah tersebut telah anesthesia, telusuri dengan hati hati mengunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas-batas luka.

d.      Buatlah jahitan kurang lebih 1 cm diatas ujung laserasi dibagian dalam vagina. Setelah melakukan tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang.

e.       Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit kebawah dan keatas cincin hymen.

f.       Tepat sebelum cincin himen, masukan jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin himen sampai jarum ada dibawah laserasi. Periksa antara jarum di perinium dan bagian atas laserasi dan perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

g.      Teruskan kearah bawah tetapi tetap pada luka, mengunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah di jahit.

h.      Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan panjahitan, mengunakan jelujur untuk menutut lapisan subkutikuler dan jahitan ini akan menjadi jahitan lapis ke dua da periksa lubang bekas jarum. Jahitan lapisan kedua ini akan meninggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0.5 cm atau kurang, luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

i.        Tusukan jarum dari robekan perinium ke dalam vagina, jarum harus keluar dari belakang cincin himen.

j.        Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina potong ujung benang  dan sisakan sekitar 1,5 cm, Jika ujung benang dipotong terlalu pendek   simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.

k.      Ulang pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal didalam.

l.        Dengan lembut masukan jari paling kecil ke anus, raba apakah ada jahitan pada rectum. Jika ada jahitan yang teraba ulangi pemeriksaan rectum selama 2 minggu pasca persalinan.

m.    Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air desinfektan tingkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu cari posisi yang lebih nyaman.

n.      Nasehati ibu untuk menjaga perineum.

1)      Menjaga periniumnya agar selalu bersih dan kering.

2)      Menghindari penggunaan obat-obetan tradisional pada periniumnya.

3)      Cuci periniumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai 4 kali sehari.

4)      Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarka cairan yang berbau busuk dari lukanya atau jika daerah tersebut menjadi nyeri (Depkes RI, 2004)

o.      Perawatan Pasca Tindakan Perlukaan jalan lahir tingkat II

1)      Berikan antibiotika propolaksis dengan dosis

-          Ampisillin 500 mg per oral

-          Metronidazol  500 mg per oral

2)      Observasi tanda-tanda infeksi

3)      Jangan melakukan pemeriksaa rectal atau enema selama 2 minggu.

4)      Berikan pelembut Faeses selama seminggu per oral (Saifuddin, 2002)

Read More

Oedema pada Kehamilan

Oedema ialah penimbunan cairan yang berlebih dalam jaringan tubuh, dan dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Oedema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis pre-eklampsia. Hampir separuh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya hilang setelah beristirahat atau meninggikan kaki. Oedema yang mengkhawatirkan ialah oedema yang muncul mendadak dan cenderung meluas. Oedema biasa menjadi menunjukkan adanya masalah serius dengan tanda-tanda antara lain: jika muncul pada muka dan tangan, bengkak tidak hilang setelah beristirahat, bengkak disertai dengan keluhan fisik lainnya, seperti: sakit kepala yang hebat, pandangan mata kabur dll. Hal ini dapat merupakan pertanda anemia, gagal jantung atau pre-eklampsia. (Depkes RI, 2005)

Berbaringlah dengan posisi bertumpu pada tubuh bagian samping kiri. Istirahatkan kaki anda dengan mengangkatnya ke atas sehingga darah akan mengalir lebih lancar dari kaki ke jantung anda. Jangan mengkonsumsi pil diuretik. Sebaiknya konsultasikan dokter anda terlebih dahulu bila anda bermaksud hendak mengurangi konsumsi garam untuk mengurangi keringat berlebih pada tubuh anda. Karena bagaimanapun tubuh membutuhkan garam untuk keseimbangan cairan tubuh, dan mengurangi konsumsi garam bukan merupakan cara terbaik untuk mengatasi keringat berlebih pada tubuh anda. Kaki bengkak pada ibu hamil kerap disebut dengan edema atau oedema yang artinya penimbunan cairan. Pembengkakan ini bukan hanya bisa terjadi di kaki tapi juga memungkinkan di bagian tubuh lain. Tapi yang paling kerap dialami adalah pada kaki. Perubahan metabolisme tubuh, utamanya pada keseimbangan volumen cairan tubuh. Ketika sedang tidak hamil, volume air yang masuk ke dalam tubuh, kurang lebih sama banyaknya dengan volume yang dikeluarkan. Apabila volume air berlebihan, tubuh otomatis akan mengelurkan dalam bentuk keringat, saat buang air besar dan terutama saat buang air kecil. Cara tersebut membuat keseimbangan cairan di dalam tubuh kita akan selalu terjaga. Akan tetapi pada keadaan tertentu, misalnya fungsi ginjal terganggu akibat adanya infeksi, cairan yang berlebih tidak selalu dapat dikeluarkan dengan lancar. Jika ini terjadi, cairan yang berlebihan akan tertimbun dan tersimpan di jaringan-jaringan tubuh. Penimbunan cairan itulah yang nampak sebagai pembengkakan pada jaringan yang mengakumulasi kelebihan air. Itu yang disebut edema atau oedema.

Sesuai sifat air yang rajin mengalir ke tempat yang letaknya lebih rendah, maka jaringan yang menjadi tujuannya adalah bagian-bagian tubuh yang letaknya dibawah. Itulah mengapa tangan dan utamanya kaki paling kerap bengkak pada pagi hari. Sebab saat tidur, proses metabolisma pada sel-sel tubuh akan menghasilkan sejumlah cairan sebagai salah satu hasil “buangan”. Cairan buangan itulah yang akan terkumpul sepanjang malam. Pada pagi harinya, jumlahnya akan cukup berlimpah dan mengakibatkan pembengkakan pada ibu hamil. Bila edema yang Anda derita saat hamil masih tergolong ringan, gejalanya akan berupa pembengkakan pada betis dan telapak kaki yang dapat hilang dengan sendirinya setelah beristirahat dengan cukup. Bila edema ini lebih parah, pembengkakan tidak hanya terjadi pada kaki dan betis tapi menyebar hingga ke paha, alat kelamin (terutama bibir kemaluan sebelah luar), serta daerah sekitar perut. Sedangkan jika masuk kategori parah, dapat terjadi hingga seluruh bagian perut dan disertai gejala acites (akumulasi cairan di dalam perut).
Kunci utama mencegah ataupun mengatasi edema adalah dengan mengetahui penyebabnya. Jadi, bila kesehatan Anda saat hamil telah diperiksa dan dipantau secara keseluruhan, maka edema ini bisa dicegah. Misal, bila terdapat gangguan fungsi jantung pada calon ibu, tetapi kemudian secara bertahap gangguan tersebut diatasi atau diobati, maka kemungkinan timbulnya edema bisa dikurangi.
Jika hasil pemeriksaan kesehatan sebelum hamil calon ibu menderita hipertensi akibat gemar mengkonsumsi makanan bercita rasa asin. Jika sudah dideteksi sebelum kehamilan terjadi, kemungkinan edema bisa dicegah. Antara lain dengan mengubah kebiasaan mengkonsumsi garam.

1. Penanganan Oedema

a.       Saat bangun pagi di waktu Anda hamil, angkatlah kaki anda untuk beberapa saat, misalnya dengan menggunakan bantal sebagai pengganjal. Sehingga aliran darah tidak mengumpul pada daerah pergelangan dan telapak kaki

b.      Apabila saat hamil masih bekerja di kantor, usahakan posisi kaki lebih tinggi pada saat duduk. Gunakan bangku kecil atau tatakan lain yang cukup tebal sebagai penopang kaki

c.       Angkat kaki Anda sesering mungkin sewaktu Anda hamil, sehingga memberi kesempatan cairan yang ada di bagian kaki megalir ke atas

d.      Perbanyak istirahat degan cara berbaring miring

e.       Anda bisa mencoba memakai stocking penyangga otot perut untuk menghindari terjadinya penimbunan pada perut sekaligus kaki

f.       Jangan memakai stocking atau kaus kaki yang memiliki karet elastik yang dapat “mengigit” betis Anda sehingga dapat menghambat aliran darah dan cairan di daerah betis.

g.      Perbanyak minum air putih paling sedikit 2 liter sehari. Dengan banyak memasukkan cairan ke tubuh, justru membuat tubuh hanya sedikit menyimpan air

h.      Biasakan rutin berolahraga saat sesuai kondisi Anda. Dianjurkan untuk berenang dan mengendarai sepeda statis

i.        Makan secara teratur saat hamil

j.        Hindari konsumsi natrium saat hamil (Na secara berlebihan dengan mengurangi makanan yang asin

Read More

Komplikasi Abortus Inkompletus

2.1.5.1.    Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi denga pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transpusi darah, Kematian karena perdarahan dapatb terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

2.1.5.2.       Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini pendrita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi

2.1.5.3. Infeksi

Keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritonium.

2.1.5.4.   Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena pendarahan (syok Hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik). 

2.1.6.         Penanganan Abortus

Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis). Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai pendarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunan ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan:

a.    Bila perdarahan terhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg peroral.

b.   Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM (Aspirasi Vakum Manual) atau Kurate (pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian-bagian janin).

c.    Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100 mg)

d.   Bila terjadi infeksi, beri ampisillin 1 g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam.

e.    Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM.

f.    Bila pasien Nampak anemik, berikan sulfa ferosus 600mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) dan transfusi darah (anemia berat)

Pada beberapa kasus, abortus inkompletus erat kaitannya dengan abortus tidak aman, oleh sebab itu, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a.    Pastikan tidak ada komplikasi berat seperti sepsis, perporasi uterus atau cedera intra-abdomen (mual/muntah, nyeri punggung, demam, perut kembung, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri ulang lepas).

b.   Bersihkan ramuan tradisional, jamu, bahan kaustik, kayu atau benda-benda lainnya dari region genitika

c.    Berikan boster tetanus toksoid 0,5 ml bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau kanalis servisis dan pernah diimunisasi.

d.   Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, berikan serum anti tetanus (ATS) 1500 unit IM diikuti dengan pemberian tetanus texoid 0,5 ml setelah 4 minggu,

e.    Konseling untuk kontrasepsi pasca kegugurandan pemantauan lanjut. (Saifuddin, 2002)

Tindakan yang harus dilakukan tergantung pada umur kehamilan  dan beratnya perdarahan yang terjadi :

1.   Pada kehamilan kurang dari 12 minggu dan/atau dengan perdarahan banyak, segera dilakukan :

a. Kuretase, yaitu pengeluaran  hasil konsepsi.

b. Setelah kuretase, diberikan injeksi ergometri 0,2 mg i.m atau methergen 0.2 mg i.m.

c. Berikan antibiotic Ampisilin 500 mg 4 x 1 tablet/hari selama 5 hari dan tablet methergen 3 x 1 rablet/hari selama 3 hari untuk mencegah imfeksi.

2. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan tidak banyak, namun bahaya perforasi pada kerokan lebihbesar, maka :

a. Proses abortus sebaiknya dipercepat dengan pemberian infuse oksitosin 10 U dalam 500 ml Dextrosei 5% dengan tetesan disesuaikan dengan sifat kontraksi.

b. Bila janin  sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, maka pengeluaran plasenta dilakukan secara Kuret ( Muchtar, 2000)

Read More