Nama Peneliti :
Tanggal wawancara :
__________________2013
I. DATA
UMUM
1. Nomor
Responden :
2. Umur :
Petunjuk pengisian :
pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar dengan memberi tanda silang
(x).
II. Penyalahgunaan narkoba
1. Apakah saudara menghisap ganja setiap hari?
a. Ya.
b. Tidak
2. Apakah anda menghisap ganja sesekali
a.
Ya
b.
Tidak
3. Pernahkah saudara menghisap ganja
:
a. Pernah
sekali.
b. Tidak
pernah
c. Pernah.
4. Pernahkah
saudara mengunakan sabu-sabu
a. Pernah.
b. Tidak
5. Pernahkah
saudara meminum Minuman
Keras
a. Pernah
b. Tidak.
6. Pernahkan
saudara mengunakan obat penenang
a. Pernah
b. Tidak
B. Pengaruh teman
1. Anda menghisap ganja karena dikasi teman
a. Ya
b. Tidak
2. Anda memberikan ganja kepada teman
a. Ya
b. Tidak
3. Pernahkah teman anda mengajak anda mengisap ganja
a. Pernah
b. Tidak
4. Pernahkah anda menolak mengisap ganja bila diajak teman
a. Pernah
b. Tidak
5. Bila ada teman lebih asik mengisap ganja
a. Ya
b. Tidak
6. Pernahkah
anda mengisap ganja sendiri
a. Tidak
b. Pernah
C. Bimbingan orang tua
1. Pernahkah orang tua anda melarang mengunakan ganja atau
narkotika lainnya
a. Pernah
b. Tidak
2. Bila anda bertemu orang tua sedang mengisap ganja, maka
a. Orang tua akan memarahi dan menghukum anda
b. Orang tua tidak memarahi dan menghukum
3. Anda menghisap ganja bila tidak ada orang tua
a. Ya.
b. Tidak
4. Orang tua selalu mengawasi anda .
a. Ya.
b. Tidak
5. Orang tua selalu berkomunikasi dengan anda
a. ya
b. Tidak
6. Orang tua selalu mengingatkan anda tentang bahaya narkoba
a. ya
b. Tidak.
C. Pendapatan orang tua
1. Pendapatan orang tua anda berada ....
a. Lebih dari Rp. 1.550.000
b. Kurang dari Rp. 1.550.000
2. Anda mendapatkan uang jajan dari orang tua
a. Ya
b. Tidak
3. Anda mendapat jajan dari orang tua setiap hari
a. Ya.
b. Tidak
4. Anda mencari uang sendiri .
a. Ya.
b. Tidak
5. Anda bekerja buruh banguan untuk mendapatkan uang
a. ya
b. Tidak
6. Uang hasil kerja anda digunakan untuk membeli narkoba
a. ya
b. Tidak.
0 komentar:
Post a Comment