Konsep Dasar Diabetes Millitus Pada Ibu hamil

1.      Pengertian

         Diabetes Militus adalah Penyakit darah manis dapat merupakan kelainan hereditas dengan ciri insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi  darah, konsentrasi gula darah tinggi, berkurangnya glikogenesis.

2.      Etiologi

a.    Umur ibu sudah mulai tua.

b.   Multiparitas

c.    Gemuk (Obesitas)

d.   Ada anggota keluarga sakit Diabetes (Hereditas)

e.    Anak lahir dengan berat badan besar (diatas 4 Kg)

f.    Ada sejarah lahir mati dan anak lahir besar

g.   Sering Abortus

h.   Glukosuria

3.      Patofisiologi.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisma endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadar glukosa dalam darah janin hampir menyerupai kadar glukosa dalam darah ibu.   Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula dalam darah ibu mempengaruhi kadar gula pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain seperti : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambahkan dengan insulin eksogenia tidak mudah menjadi hipoglikimia. Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga dia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikimia atau diabetes kehamilan (Diabetes yang timbul hanya dalam hamil). Resistensi insulin juga disebabkan oleh adaya hormon estrogen progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insuli pada sel, sehingga mengurangi afinitas insulin. Hal ini patut diperhatikan dalam pengendalian penyakit Diabetes millitus.

4.   Diagnosa

Dapat dengan mudah ditegakan

a.       Anamnesis : Riwayat persalinan yang lalu, abortus, partus prematurus, kematian janin, anak lahir besar, Riwayat keluarga (hereditas). keluhan sekarang trias poliuri, polidipsi, polifagi dan pernah berobat sakit darah manis pada dokter.

b.      Pemeriksaan

1)      Pemeriksaan urine

2)      Pemeriksaan kadar gula darah puasa dan post – prandial.

3)      Glukosa toleran tes (GTT)

4)      Nilai kadar gula darah

5.            Klasifikasi Diabetes Millitus

a.    Tidak tergantung insulin (TTI) Non Insulin Dependent Diebetes Mellitus (NIDDM) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin untuk pengendalian kadar gula darah.

b.   Tergantung insulin (TI) Insulin dependent diabetes Mellitus yaitu kasus yang memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.

Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut White (1965) adalah sebagai berikut :

Kelas A. Diabetes kimiawi disebut juga diabetes laten, subklinis atau diabetes kehamilan, tes toleransi glukosa tidak normal, penderita tidak memerlukan insulin, cukup diobati dengan diet saja. Prognosis bagi ibu dan anak baik.

Kelas B. Diabetes Dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19 tahun dan berlangsung kurang daripada 10 tahun dan tidak disertai kelainan pembuluh darah.

Kelas C.  Diabetes yang diderita antara umur 10 – 19 tahun, atau timbul pada umur antara 10 – 19 tahun dan tanpa kelainan pembuluh darah.

Kelas D. Diabetes telah diderita lama, 20 tahun atau lebih, atau telah diderita sebelum umur 10 tahun, atau disertai kelainan pembuluh darah, termasuk arteriosklerosis pada retina dan tungkai, dan retinitis.

Kelas E. Diabetes yang diserta perkapuran pada pembuluh – pembuluh darah panggul, termasuk arteria uteria.

Kelas F Diabetes dengan nefropatia, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis), diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endogen, cenderung menimbulkan keto-asidosis.

6.         Pengaruh  diabetes mellitus pada kehamilan.

a.    Pengaruh dalam kehamilan

Dalam kehamilan diabetes mellitus dapat menyebabkan komplikasi :

1)            Abortus dan partus prematurus

2)            Pre – eklamsi

3)            Hidramnion

4)            Kelainan letak janin

5)            Insufisiensi plasenta

b.   Pengaruh dalam persalinan

Penyulit yang sering dijumpai dalam persalinan adalah :

1)            Inersia uteri dan atonia uteri

2)            Distosia bahu karena anak besar

3)            Kelahiran mati

4)            Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan, termasuk seksio sesaria

5)            Lebih mudah terjadi infeksi

6)            Angka kematian maternal lebih tinggi

c.       Pengaruh dalam nifas

Diabetes lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik ruptur perinai maupun luka episiotomi.

d.      Pengaruh pada bayi

Diabetes mempunyai pengaruh tidak baik terhadap hasil konsepsi, dan dapat terjadi penyulit sebagai berikut.

1)      Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus.

2)      Cacat bawaan terutama pada klas D keatas

3)      Dismaturitas terutama pada klas D keatas

4)      Janin besar (makrosomia) terutama pada klas A sampai C

5)      Kematian dalam kandungan, biasanya pada kelas D keatas

6)      Kematian neonatal

7)      Kelainan neorologik dan psikologik di kemudian hari 

7.         Penanganan

a.    Pengobatan medik adalah sangat bijaksana bila pengobatan medik bekerja sama dengan ahli penyakit dalam.

1)   Diabetes Diet

            Penderita kelas A cukup diatur dietnya tanpa pengobatan dengan insulin. Menurut lokakarya LIPI/NAS (1968) kebutuhan kalori per hari untuk wanita Indonesia sehat yang  tidak hamil, yang hamil, dan pada masa laktasi masing – masing sebanyak 2.000, 2300 dan 2.800 kalori dengan protein 65 – 80 gram. Penderita diabetes mellitus dengan berat badan rata-rata cukup  di beri diet yang komen yang mengandung 1.200 – 1.800 kalori sehari selama berlangsungnya kehamilan.

            Dalam triwulan I diet dan pengobatan tidak banyak berbeda dengan keadaan diluar kehamilan. White menganjurkan 30 -40 kalori per kg berat badan. Garam perlu dibatasi untuk mengurangi kecendrungan akan retensi air dan udema. Diet yang dianjurkan adalah karbohidrat 40%, protein 2 g/kg berat badan, lemak 45 – 60 g.

            Dalam triwulan II metabolismus hidrat-arang dalam tubuh itu berubah, ibu memerlukan lebih banyak bahan makanan, terutama kalori dan protein. Penderita yang diluar kehamilan dan dalam kehamilan triwulan I tidak memerlukan insulin, mungkin sekali perlu diobati dengan insulin dalam triwulan II dan III. Karena itu keadaan gula darah harus diperiksa ulang. Diet dan dosis insulin setiap kali harus disesuaikan dengan keperluan yang berubah-rubah itu, lebih – lebih dalam triwulan III, juga dalam masa nifas dan laktasi pemeriksaan perlu diulang dan diet disesuaikan.

2)   Pemberian insulin

            Pada penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta.

            Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dalam dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai terdapat tanda-tanda bahaya dosis perlu ditambah atau dikuranggi. Perubahan – perubahan dalam kehamilan disatu pihak memudahkan terjadinya hiperglikimia dan asidosis, akan tetapi dipihak lain dapat menimbulkan reaksi hipoglikenik. Karena itu dosis insulin perlu dirubah-rubah sesuia dengan kebutuhan. Perubahan harus dilakukan dengan hati-hati, dengan berpedoman pada 140 mg/dl pemeriksaan gula darah yaitu kadar PP (Post Prandial) < 140 mg/dl.

b.   Penanganan obstetrik

Penanganan didasarkan atas pertimbangan beratnya penyakit, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu, dan ada atau tidak komplikasi.

1)   Penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontral penyakit dengan baik, diharapkan partus biasa.

2)   Bila diabetes mellitus agak berat dan memerlukan insulin, induksi partus lebih dini, kehamilan minggu ke 36-38.

3)   Diabetes mellitus agak berat, riwajat kematian janin dalam kandungan, beberapa institusi melakukan seksio sesaria dalam minggu ke 37 kehamilan.

4)   Diabetes mellitus berat dengan komplikasi (pre-eklamsi, hidramnion dan sebagainya), riwayat persalinan yang lalu buruk induksi partus atau seksio sesaria lebih dini.

5)   Dalam pengawasan persalinan, monitor janin dengan baik (DJJ, elektro-toko-kardio-gram dan ultrasonogragi dan lain-lain).

6)   Bila anak sudah ada dan setiap kehamilan dan persalinan akan mengancam keselamatan ibu dan bayi, sangat dianjurkan melakukan tubektomi untuk menutup kesuburan

Read More

Konsep Dasar Hypertonic uterine contraction

1.    Pengertian

Hypertonic uterine contraction adalah His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus

His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat : Kontraksi simetris, fundus dominan kemudian diikuti  dengan relaksasi.

Distosia His adalah kelainan his yang tidak normal dalam kekuatan ataupun sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim pada setiap persalinan, tidak dapat diatas sehingga persalinan menggalami hambatan atau kemacetan.

2.      Etiologi

Kelainan His terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multi para lebih banyak ditemukan kelainan yang bersifat hypertonic uterine contraction. factor herediter mungkin memegang peranan penting dalam kelainan his. sampai seberapa jauh faktor emosi (ketakutan dan lain-lain) mempengaruhi kelainan  his, belum ada persesuaian faham antara para ahli dalam kelainan His. khususnya hypertonic uterine contraction, ialah bahwa apabila bahagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan sekmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada disproporsisefalo pervik. perenganan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat menjadi factor penyebab  dari hypertonic uterine contraction yang murni. akhirya gangguan gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya pada masa Uterus bikornis unikollis, dapat pula mengakibatkan kelainan his.  Akan tetapi sebahagian besar kasus kurang lebih separonya. penyebab hypertonic uterine contraction ini tidak diketahui.

3.         Patofisiolagi

His dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian manjalar merata simetris ke seluruh korpus  uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh, sehingga tekanan dalam ruang amnion kembali ke asalnya sekitar 10 mmHg.

gambaran uterus yang besar di sebelah kiri menunjukan 4 tempat dimana dipasang mikro balon untuk mengukur/ mencatat tekanan pada miometrium terlihat bagaimana kontraksi mulai menyebar, dan menjadi kuat dan akhirnya mengurang dan hilang.

4.         Klasifikasi Kelainan His

a.       Inersia Uteri disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi dengan kuat dan lebih dulu dari pada bagian bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman. Singkat dan jarang dari pada biasa. Keadaan umum pasien biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh  umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu  maupun bagi bayi, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama, dalam hal terakhir ini morbilitas ibu dan mortalitas bayi naik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri premer (Hypotonic uterine contraction)

b.      His terlampai kuat, (hypertonic uterine contraction) his yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus. Sifat his normal, tonos otot diluar kontraksi juga normal, tonus otot diluar  his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. bahaya partus presipetatus bagi ibu adalah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir. Khususnya servik uteri, vagina dan perenium sedangkan bayi biasa mengalami pendarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu singkat.

c.       Incoordinat uterine action di sini sifat his berubah tonus otot uterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronnisasi antara kontraksi bagian bagiannya. tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Disamping tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini disebut uncoordinet hypertonic uterine contraction. Kadang- kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat sehingga terjadinya penyempitan kavum uteri pada tempat itu. ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi, secara tioritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana. akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas  dan sekmen bawah uterus. lingkaran kontriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali bila pembukaan telah lengkap sehingga tangan dapat dimasukan kedalam kavum uteri.

5.         Penanganan

Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan wanita tersebut harus diawasi dengan seksama, tekanan darah diukur setiap empat jam malahan pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala pre-eklamsi. Denyut jantung janin dicatat setiap setengah jam dalam kala 1 dan lebih sering dalam kala II. Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. karena pada persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narcosis, hendaknya wanita jangan diberi makanan biasa melainkan dalam bentuk cair. sebaiknya di berikan infuse larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonic secara intravena berganti ganti. untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan pethidin 50 mg yang dapat diulanggi, pada permulaan kala 1dapat diberi 10 mg morfin. pemeriksaan perlu di adakan, akan tetapi harus selalu disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi. Apabila persalinan berlangsung 24 jam tampa kemajuan yang berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan. Selain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benar-benar telah dimulai atau masih dalam tingkat false labour  apakah ada inersia uteri atau incoordined uterine action, dan apakah tidak ada disproporsi sefalopervik biarpun ringan, untuk menetapkan hal yang terakhir ini jika perlu dilakukan pelvimetri roentgenologik atau MRI (Magnetik Resonance Image). Apabila servik telah terbuka untuk sedikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan telah dimulai.

Read More